INTEGRAÇÃO ENTRE ATENÇÃO PRIMÁRIA E ESPECIALIZADA: Partindo da UBS, o cuidado não pode se perder

No 2º Ciclo da Rede ColaboraAPS, experiências de diferentes territórios mostram como regulação, apoio matricial, linhas de cuidado e acompanhamento ativo podem transformar encaminhamentos em trajetórias de cuidado.

Por: Bruno Stelet

Uma pessoa sai da Unidade Básica de Saúde (UBS) com um pedido de consulta especializada. A partir daí, pode enfrentar meses de espera, viajar para outra cidade, repetir exames ou não saber como retornar à sua equipe. É nesse percurso, muitas vezes invisível para os serviços, que uma das promessas centrais do Sistema Único de Saúde (SUS) é evocada: garantir cuidado integral, e não apenas atendimentos isolados.

A Constituição de 1988 reconheceu a saúde como direito de todos e dever do Estado. Universalidade, integralidade e equidade exigem que o SUS organize respostas articuladas para necessidades diferentes (Brasil, 1988). A Atenção Primária à Saúde (APS), principalmente por meio da Estratégia Saúde da Família, é a referência próxima dos territórios: acolhe, acompanha ao longo do tempo, resolve grande parte dos problemas e ajuda a articular outros serviços quando necessário. A Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) ou Atenção Secundária, por sua vez, reúne consultas, exames, procedimentos e apoio de profissionais com conhecimentos ou recursos específicos, como cardiologia, mastologia, reabilitação e diagnósticos especializados. Embora seja frequentemente associada à chamada “atenção secundária”, a AAE corresponde apenas a uma parte da atenção especializada, que também abrange hospitais e outros serviços da rede (Brasil, 2023).

Integrar é mais do que encaminhar

O encaminhamento não deveria representar a transferência definitiva da responsabilidade pelo cuidado de uma pessoa. Para funcionar bem, a equipe da APS identifica a necessidade, realiza os cuidados possíveis, registra as informações clínicas e compartilha o cuidado com a AAE com justificativa e grau de prioridade. A regulação considera critérios pactuados de risco e necessidade; o serviço especializado realiza a avaliação e os procedimentos indicados, comunica suas decisões e constrói, com a APS, a continuidade do plano de cuidado. Durante a espera e após a consulta, o usuário segue acompanhado, sem ter de se tornar o mensageiro entre serviços. A chamada contrarreferência precisa transmitir informações úteis e um plano compartilhado, não apenas indicar que uma consulta ocorreu (Brasil, 2023, 2024).

Melo e Silva (2025) distinguem três ideias relacionadas: coordenar o cuidado é acompanhar e articular a trajetória de cada pessoa; integrar serviços é criar relações efetivas de trabalho entre equipes, organizações e gestores; garantir continuidade é fazer com que atendimentos sucessivos sejam percebidos como partes coerentes do mesmo cuidado.

A APS tem papel essencial nessa coordenação clínica, mas não consegue organizar sozinha toda a rede: oferta especializada, transporte, sistemas de informação, regulação e pactuação regional também dependem das instâncias de gestão do SUS. Há ainda trajetos, como a reabilitação após internação, em que o acesso direto a outro serviço pode ser mais apropriado para evitar que a pessoa a volte à UBS apenas para obter um novo pedido.

Por que a rede ainda se fragmenta?

A expansão da Saúde da Família ampliou o acesso e a presença territorial do SUS, mas a coordenação do cuidado entre serviços continua sendo um desafio. Persistem distribuição desigual de especialistas e equipamentos, filas extensas, dificuldades de deslocamento, prontuários que não se comunicam, contrarreferências insuficientes e pouca interação entre profissionais.

Quando a regulação se limita à ordem de chegada ou ao agendamento de procedimentos isolados, necessidades clínicas distintas podem receber respostas semelhantes. Como alertam Melo e Silva (2025), os problemas não se resolvem apenas cobrando mais encaminhamentos da APS: também exigem mudanças na organização e na capacidade de resposta da atenção especializada.

Isso é especialmente importante em regiões rurais, periféricas e distantes dos centros de referência: o tempo de espera se soma ao custo da viagem, à falta ao trabalho e, por vezes, à dependência de transporte sanitário. Integrar é também reconhecer que esses obstáculos se distribuem de maneira desigual e devem pesar no planejamento da oferta (Brasil, 2023).

Da fila ao cuidado: regulação, informação e cogestão

O eixo “Interfaces entre APS e Atenção Especializada nas Redes de Atenção à Saúde”, do 2º Ciclo da Rede ColaboraAPS, reúne experiências que enfrentam justamente essas desconexões. Em Fortaleza (CE), as Ofertas de Cuidados Integrados (OCI) articulam consultas e exames em um percurso assistencial, apoiado por critérios clínicos, painéis de monitoramento e reuniões semanais entre gestores e profissionais. O relato informa 3.458 OCI ativadas, das quais 75,56% haviam sido concluídas, além de atividades formativas que alcançaram 500 profissionais. Para os casos que não preenchem critérios para uma OCI, o município também utiliza teleconsultoria para apoiar as equipes da APS. A experiência dialoga com a proposta nacional de organizar o cuidado especializado por etapas integradas, em vez de procedimentos dispersos (Brasil, 2024).

FORTALEZA/CE: A conexão entre Atenção Primária à Saúde e Atenção Especializada como pilar estratégico na garantia das Ofertas de Cuidados Integrados no município de Fortaleza-CE

Linhas de cuidado que acompanham pessoas, não somente exames

Na oncologia, o tempo entre suspeita, diagnóstico e tratamento pode ser decisivo. Em São Bernardo do Campo (SP), a navegação do paciente acompanha ativamente esse trajeto, articulando APS, regulação e serviços oncológicos; entre agosto de 2024 e abril de 2026, foram monitorados 1.133 usuários. Em Piraí (RJ), enfermeiros da APS, regulação e especialistas acompanham resultados suspeitos de mamografia, organizam consulta, biópsia e seguimento: 131 casos com achados suspeitos (BI-RADS 4 ou 5) foram monitorados no período apresentado. A inovação, nesses exemplos, está também em reconhecer quem não compareceu, quem ainda aguarda e quem corre risco de desaparecer do acompanhamento. Em vez de responsabilizar individualmente a pessoa pelos atrasos, os serviços assumem a tarefa de acompanhar o percurso e agir diante de obstáculos previsíveis.

Outras experiências mostram que a integração não se restringe à marcação de consultas. Em Vitória de Santo Antão (PE), a APS trabalha com o Centro de Testagem e Aconselhamento e Serviço de Assistência Especializada (CTA/SAE) no cuidado ao HIV e outras IST, com apoio matricial, testagem descentralizada, busca ativa e proteção do sigilo. Os dados locais apresentados apontam queda de 50% para 10% na perda de seguimento do tratamento antirretroviral entre 2021 e 2025, reforçando a importância da continuidade para além do diagnóstico.

Em Diadema (SP), a linha de cuidado de crianças com sinais de atraso do desenvolvimento e transtorno do espectro autista articula equipes de Saúde da Família, equipes multiprofissionais (eMulti), núcleos de avaliação, CAPS infantojuvenil e neuropediatria, mantendo acompanhamento mesmo enquanto se aguarda avaliação. Assim, a fila não se converte automaticamente em ausência de cuidado, embora permaneça a necessidade de ampliar a oferta. Em Sobral (CE), o projeto COALA conecta maternidades, profissionais especializados e equipes territoriais para acompanhar em domicílio recém-nascidos de risco após a alta. Ao longo de 13 anos, o relato registra 901 bebês acompanhados, em articulação com suas famílias e as equipes de Saúde da Família.

Tauá (CE) acrescenta outra escala de transformação: a planificação reorganizou processos de trabalho de todas as UBS do município por territorialização, estratificação de risco, tutoria e articulação com serviços especializados. O conjunto desses relatos evidencia que comunicação entre equipes, discussão compartilhada de casos, apoio matricial, dados acessíveis e gestão conjunta podem ser tão importantes quanto abrir novas agendas.

A boa medida da integração

Essas iniciativas não representam soluções únicas nem dispensam a ampliação da oferta, o financiamento adequado, a força de trabalho qualificada e a regionalização do SUS. Seus resultados, apresentados pelas próprias experiências, são registros de implementação e monitoramento, e que já produzem efeitos no cotidiano dessas localidades, tornando visíveis caminhos concretos para enfrentar a fragmentação.

Como sustentam Hartz e Contandriopoulos (2004), nenhum serviço reúne sozinho todos os recursos necessários ao cuidado integral. Ao aproximar APS e atenção especializada, o 2º Ciclo da ColaboraAPS reafirma a ideia de que o êxito não se mede apenas por conseguir uma consulta, mas pela capacidade de a rede cuidar da pessoa antes, durante e depois dela. Nesse sentido, inovar também é criar responsabilidades compartilhadas, superar fronteiras administrativas e fazer com que o SUS funcione, para cada usuário, como uma rede de fato.

Referências

BRASIL. [Constituição (1988)]. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Presidência da República, 1988. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm. Acesso em: 28 out. 2026.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.604, de 18 de outubro de 2023. Institui a Política Nacional de Atenção Especializada em Saúde (PNAES), no âmbito do SUS. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2023. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2023/prt1604_20_10_2023.html. Acesso em: 28 out. 2026.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.492, de 8 de abril de 2024. Institui o Programa Nacional de Expansão e Qualificação da Atenção Ambulatorial Especializada. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2024. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2024/prt3492_11_04_2024.html. Acesso em: 28 out. 2026.

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ (FIOCRUZ). Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Chamada pública Fiocruz/ENSP/VDEGS nº 01/2026: Rede ColaboraAPS. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz, 2026.

HARTZ, Zulmira Maria de Araújo; CONTANDRIOPOULOS, André-Pierre. Integralidade da atenção e integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um “sistema sem muros”. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, supl. 2, p. S331-S336, 2004.

MELO, Eduardo Alves; SILVA, André Schimidt da. Coordenação, integração e continuidade de cuidados: o que precisamos após 30 anos da Estratégia Saúde da Família? Ciência & Saúde Coletiva, v. 30, n. 12, e16232025, 2025. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-812320253012.16232025.

REDE COLABORAAPS. I Encontro, Ciclo 2: confira as experiências. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz, 2026. Material de sistematização das experiências (totens).